俗话说,人的胳膊肘不能往外拐,但事实上,在标准体位下,人的胳膊肘就是往外拐的。如果发生往内拐,即肘关节内翻,可能就需要治疗了。从解剖上命名,从肩到肘的位置叫上臂,从肘到腕的位置叫前臂。标准体位是上肢垂于体侧、肘伸直、掌心向前。正常人前臂相对于上臂是向外成角的,这个角叫提携角,正常10到15度。如果向内成角,就会很别扭,常发生于肱骨髁上骨折之后。图1:正常人的上肢不是直的,前臂相对于上臂是向外偏的,正常10到15度,称为提携角。儿童的髁上骨折,是最常见的需要急诊手术处理的肘部骨折。对髁上骨折的正确处理,是儿童骨科医生的基本功。不幸的是,在国内由于儿童骨科专科医生的缺乏,教材知识的陈旧,以及对儿童骨折保守治疗总是预后良好的盲目乐观,导致这一最常见的儿童损伤,常常得不到规范的治疗。不规范治疗的最常见的后遗症,就是骨折畸形愈合,导致肘内翻。图2:人的上臂有一块骨(肱骨),而前臂有两块骨(桡骨和尺骨)。肱骨远端和桡骨、尺骨相关节的部位,分别称为外髁和内髁。在外髁和内髁的上方,是骨质最薄弱的部位,易遭受暴力后发生断裂,即髁上骨折。图3:肱骨髁上骨折,常见于儿童跌倒时,伸手撑地受伤所致。最常见的移位情况是,前臂相对于上臂的过伸和内翻。严重的肘内翻,除了外观不可接受之外,由于力学轴的改变,还可造成再次摔倒时,发生外髁骨折的几率增加,远期可出现尺神经麻痹,肘关节后外侧旋转不稳定。肘内翻常同时合并肘的过伸和屈肘受限,影响功能。部分学龄期的孩子,由于肘内翻可能受到同学的嘲笑,甚至校园霸凌,引发心理问题。图4:髁上骨折后出现右侧肘内翻畸形。肘内翻畸形常伴肘关节活动异常:肘关节过伸,屈肘受限。那么肘内翻该怎么治疗呢?由于部分儿童的畸形,譬如前臂畸形,会随着生长发育而逐步改善,所以部分非儿童骨科专业的骨科医生认为,我们应该观察,不要急于处理,甚至告诉家属,“树大自直”!但这是由于不理解儿童的骨的发育特点,而导致的相对普遍的错误观念。儿童的上肢骨骼的生长,主要发生在两端(肱骨近端和桡尺骨远端),而不发生在中间(肘关节),肱骨远端的重塑形潜能为0,肘内翻不会随着生长发育而改善。图5:图A,正常的肱骨形态如曲棍球柄,远端向前弯曲,和肱骨干之间的成角(前倾角)约为40度。图B,发生髁上骨折后,出现前方凸起的骨折块,同时前倾角丢失,甚至变为后倾,导致肘的过伸和屈肘受限。随着创伤的修复和儿童的生长,骨折逐渐愈合,凸出的骨折块被吸收(adaptation),但前倾角并不能恢复,即无法重塑形(remodeling)。髁上骨折后的肘内翻(冠状面畸形)和屈伸活动异常(矢状面畸形)都不会随着儿童的生长发育而自行改善。肘内翻的手术时机该怎么把握呢?儿童的肘内翻,一般是肱骨髁上骨折未得到规范治疗的后遗症。如果在伤后3周内,发生肘内翻,可以尝试重新复位骨折,来避免畸形愈合。如果受伤的时间超过1个月,骨折已经畸形愈合了,那么应该等儿童的创伤完全愈合、肘关节活动范围基本恢复正常后,再行肘内翻的矫形手术,这个时间一般需要4个月到半年。肘内翻的畸形矫正,应尽早进行,而不应该如某些非儿骨专业的骨科医生所建议的那样,等待孩子成年之后。肱骨远端没有重塑形的潜能,只有再适应,即肘关节会在一个错误的对应关系上,发生新的磨合。既然无法保守治疗,那么肘内翻治疗,只能通过手术的方法来解决。手术该怎么做呢?手术有多种方式,最基本的,都是要通过髁上截骨。具体截骨的方法有多种,固定的方法也有多种。常见的固定方式有3种,克氏针+石膏固定,钢板固定,外固定架固定。那么这3种常见的方法,其优缺点如何呢?克氏针最简易,但相对来说,对截骨位置的精确度的要求比较高,调整角度的自由度小,固定强度差,需要辅助石膏制动。钢板的固定强度好,只适用于大龄的儿童,但同克氏针固定一样,对截骨位置的精确度的要求比较高,调整角度的自由度小,而且需要二次手术拆除钢板。外固定架具有同钢板固定一样的优点,强度比较好,不需要二次手术拆除,同克氏针一样可以门诊拆除,而且调整角度的自由度比较大,对截骨位置的精确度要求比较低,适合严重的畸形的矫正,缺点是花费相对比较高。图6:以右侧肘内翻为例,展示髁上截骨矫形后,常见的不同固定方式。各种方式,在技术难度、手术切口大小、对复杂严重的畸形的矫正能力、以及适用年龄方面有差别。常见固定方式优点缺点克氏针最传统的方法,手术切口小,简单便宜安全稳定性差,技术难度大,需要石膏制动,针道感染风险高钢板稳定性好需要的切口大,技术难度大,固定和再调整困难,需要严格的术前测量,需要二次手术拆除钢板,多数情况下仍需要石膏制动。外固定架技术简单,手术切口小,稳定性好,不需要石膏,功能性矫正,三维矫形,调节灵活花费相对较高一定的针道感染风险表1,髁上截骨矫形,常见的内固定方式的优缺点比较。肘内翻手术有什么风险呢?除了一般手术均可能存在的风险,如伤口感染等,肘内翻矫形本身的风险是很低的。以外架矫正为例。手术的切口和截骨的位置均在外侧。肱骨远端外侧,软组织覆盖少,触诊即可及骨面,在此处手术,对软组织的干扰小。桡神经在手术区域的上方由后往前跨过肱骨的外侧,正中神经和肱动脉位于肘前方,尺神经位于内侧,均不易被损伤。故这是风险相对于小的手术。图7:典型病例术前术后对照。术前:髁上骨折后右侧肘内翻畸形,屈肘受限,肘可过伸。外架功能性矫正后,肘内翻畸形完全恢复正常,屈肘恢复至和对侧相同,肘过伸被纠正。创伤小,带着外架可无痛活动,无须石膏固定,无并发症。外架固定6周,骨愈合后,可拆除外固定架。总之,肘内翻的预防重于治疗,髁上骨折的规范治疗可避免肘内翻的发生。一旦发生肘内翻,在该部位人体没有自塑形的能力,畸形不会随着孩子的生长而改善。如果存在外观畸形和屈伸功能的问题而需要治疗,则应及早治疗,一般在伤后4个月到半年可以做矫形手术。矫形手术通过髁上截骨来完成,固定有多种方式,总体而言是有效而且风险很低的手术。本文系燕华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
什么是马蹄内翻足的支具鞋? 石膏和支具鞋,是马蹄内翻足治疗的两个阶段。 当足的畸形通过石膏矫正后,只有正确地穿戴支具鞋,才能防止畸形的复发。 马蹄足的支具鞋包括一双鞋和一根连杆两个配件,搭配使用,才能持续牵拉通过石膏已拉伸的组织,防止复发。 让孩子规律地穿鞋,需要家属的配合和付出。养成穿鞋的习惯,对家属和马蹄宝宝,都是头等重要的大事。为什么穿鞋那么重要? 如果不穿支具鞋,畸形一定会复发。如果未遵照医生的建议穿鞋,复发风险是严格遵医嘱的183倍! 如果每日穿鞋的总时间,没有达到医生的要求,治疗后的第一年即将有90%的复发率,第2年将会有70%的复发率,第3年将会有30%的复发率。 低龄宝宝的生长速度很快,足够长时间的支具鞋穿戴尤为重要。 把支具鞋的穿戴变成一种习惯非常重要,切忌中断。譬如因带着宝宝走亲访友,暂停穿鞋,即使只是短短的几个晚上,宝宝就会习惯晚上睡觉脚能自由活动,从而不再配合矫形鞋的穿戴。下次再强制穿鞋时,孩子就会烦躁,重新学习适应穿鞋睡觉。 一旦畸形复发,则需要再次石膏治疗。而对行走年龄的孩子,将须增加石膏治疗的次数,方能获得满意矫正。复发时大于3岁龄的,则可能须进一步行手术治疗。而畸形再次被矫正,又须再一次实施支具鞋治疗方案。支具鞋的穿戴方案 最后一次石膏拆除后,即须立即开始支具鞋的治疗。 前3个月,每天须穿鞋长达23小时。家属每天可以有1个小时的时间给宝宝清洗。 3个月后,每天穿鞋16到18个小时。随着孩子活动能力地增强,支具鞋的穿戴时间也在逐步地减少。当孩子可以行走时,穿鞋的时间将改为夜间佩戴,即每晚穿鞋10到12个小时。支具鞋须一直穿到5岁。 如果因就诊比较迟,孩子治疗时已经到了爬行、行走的年龄,穿鞋的方案须跟经治医师具体沟通。穿鞋的步骤详解:第一步:给宝宝穿上薄棉袜。棉袜至小腿的部分应足够长,高于矫正鞋最上一个系带的位置。第二步:先松开所有的系带,确保孩子的足跟要滑入鞋的后跟部。第三步:将鞋背侧的部分,平整的盖住足背。第四步:先系紧中间的脚踝背侧的带子。第五步:然后再系紧踝上分小腿部分的带子,和下方足部的带子。第六步:从鞋足跟部开的空洞观察:确保孩子的足跟尽可能地贴近了鞋的后跟。根据需要,调整中间和足部的带子,及鞋背侧的背盖部分,使足和鞋匹配得更好。系紧所有松了的带子。第七步:同法穿好对侧的鞋。第八步:鞋底连接连杆,注意连杆的方向。皮肤的护理: 穿鞋时,始终要搭配柔软的薄袜。 如果皮肤有压坏,在愈合期间要妥善保护,可以覆盖专用的敷料。 如果压坏的皮肤长期不愈合,及时和经治医师沟通。下面的情况是正常的: 皮肤压红的地方,在20分钟内恢复正常。 踝关节和足,系带子的地方会显得小一点。下面的情况则是不正常的: 皮肤发红、起水泡。 如果鞋不合脚,就会把皮肤硌红,或起水泡。部分原因: 带子太松了,这是最常见的原因。 足长大了,鞋相对小了。 带子太紧了。 鞋或袜子不平整。 如果超过20分钟,发红的皮肤颜色不退,要和医生沟通。 本指南仅适用于一般的情况,具体到每一个孩子,须以经治医师的医嘱为准。本文系燕华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
儿童术后疼痛,父母心痛,想给服止痛药,又担心副作用,究竟该怎么办?事实上,疼痛并非全是负面的。正如咳嗽、发热一样,是我们最古老的生存机制。但疼痛又常造成严重的不适和心理、生理的危害,必须予以控制。那么对儿童,究竟什么时候该镇痛、镇咳、退热治疗?应听专家的意见。 儿童的疼痛,是常常没有得到足够的重视和治疗的。造成儿童疼痛的原因很多,包括各类疾病,接种疫苗、手术等治疗,以及儿童正常发育过程中换新牙等。虽非所有疼痛都需要药物治疗,但只要孩子诉疼痛,都应该及时就医,明确诊断和治疗。 大龄儿童能清楚表达自己的疼痛,对低龄儿童的疼痛的准确评估相对困难,但低龄儿童疼痛时,会有神情、姿势和行为的异常,如哭闹、呻吟、扭曲姿势、易激惹、憔悴疲倦面容、少食拒食等。细心的父母,凭直觉就常常能体察出孩子的异常。通过现代医学设备,测量心率、血压和氧饱和度,也会发现异常。还有一些在临床上使用的量表,如疼痛表情量表(Faces pain scale)等,可以帮助评估儿童疼痛的严重程度。 疼痛的感知,涉及到许多相互作用的神经系统。譬如,当我们的手指受伤时,主管疼痛的神经末梢,会将疼痛信号经由长的神经通路,由手臂上行至脊髓,再上行传到脑干、丘脑,最终到达脑皮质,人体疼痛感知的部位。而疼痛的传导,又可被大脑的下行传导通路调节,起到镇痛的作用。 世界上有一些特殊的家族,完全不能感受到疼痛,而在智力、体格等其他方面完全正常。剑桥大学的一些科学家研究了这些家系,发现是一个基因(SCN9A)发生了突变。由于感受不到疼痛,这些家族的成员摔伤了,即使骨折了也不会觉得疼痛;能吃很烫的食物,但口腔烫出了水泡也不能感受到疼痛。可见疼痛其实是避免我们损伤的保护机制。 在过去十年,科学家对疼痛,有了革命性的新认识。疼痛的感知有极大的主观性,每个人对疼痛的感知也不一样,基因并不能解释一切,生活经历和环境的接触,跟人对疼痛的感知同样关系密切。在临床上,也经常碰到家属询问,“应该不用拍片吧?我孩子应该没骨折,骨折了应该痛得很厉害吧?!”事实上,疼痛的严重程度和损伤的严重程度,常常并不一致。 牛津大学教授,艾琳·特雷西(Irene Tracey,世界顶级疼痛专家之一)认为,疼痛并不存在于外界环境中,正如同快乐一样,这些感觉是人自己制造并体验的。对疼痛的感知,受环境、周围情况、注意力、情绪等的影响,这些因素都影响大脑对疼痛的处理,从根本上改变我们对疼痛的体验。 人在恐惧、焦虑、抑郁、悲伤时,疼痛会显得更严重;而相反愉悦、乐观、注意力分散时,疼痛会减轻。家属会发现,术后的儿童,晚上会明显比白天诉疼痛要频繁严重。儿童在生病时有家人陪伴,儿童的情绪受家人的情绪影响,即家人的正面或负面的情绪,会对儿童有正面的或负面的影响。这也是为什么,我们建议父母在孩子面前,不要表现出焦虑、恐惧或哀伤的情绪,而要多一些关怀、鼓励和微笑。 由于疼痛的感知,受心理因素的强力影响,那么心理治疗必也可干预疼痛。由于医疗上的操作,常给患儿带来不适,患儿就会在潜意识里,把疼痛和医护人员、病房的物品、治疗护理的器械等联系起来,对医护人员的白大褂产生恐惧。这种心理上的焦虑和恐惧,会导致更严重的疼痛感知。我们应避免强化儿童的这种条件反射,尽量让儿童理解,医疗是为了解除儿童的不适,痛苦是疾病、损伤本身造成的,而治疗是缓解其痛苦的。很多父母为了让孩子配合,用“再不听话医生就打针了”这样的言语吓唬孩子,是我们尤其反对的。这不仅会让孩子更不配合,加深其恐惧心理,而且由于对父母态度的焦虑和对医学治疗的恐惧,会刻意隐瞒其病痛,导致因不能准确评估其病情,而可能无法采取正确合理的治疗措施。家属和医疗机构,都应该共同致力于建立一个快乐的病房。 疼痛是多维度、多因素的复杂体验,涉及到注意、情感、动机、决策网络,和感知区域相互影响。大脑可以开启疼痛之门,在极端情况下,也可将疼痛之门关上。古时有关公刮骨疗毒的传说,在缺乏有效的麻醉技术的条件下,关公可一边饮酒下棋,一边接受外科手术,以表现其意志坚强。现代医学同样支持主观意志可改变对疼痛的主观体验,而饮酒下棋是分散注意力的方式。儿童的大脑类似于一个处理器,在同一时间段能处理的信息总量是有限的。当注意力分散时,大脑要用很多模块去处理其他信息,用于处理疼痛信息的功能区域就少了。这时候虽然传入的疼痛信息没有衰减,但却不能都被大脑记录下来。一些医疗机构,采取了用时下流行的VR游戏的方法,去分散患者的注意力,有确切的缓解疼痛的效果。这样的分散患者注意力的游戏,是需要患者持续关注、不停反馈操作的快节奏游戏,让其没有精力能分散去注意其他问题。 由于严重疼痛会造成严重的不适,影响患儿的情绪、饮食、行为和睡眠等,干扰儿童疾病和术后的恢复,而且早期的疼痛经历,可能对儿童产生长远的心理和身体的影响,甚至改变其成年后对疼痛的感知,造成长久的情绪和心理创伤,甚至影响其对自身生活和健康的正确认知。早期未处理的疼痛,还可能导致成年、老年后的慢性疼痛。所以对儿童的疼痛应该积极、科学的治疗,既是人文关怀,也是对儿童身心健康的呵护。 对儿童的疼痛,可选用药物的和非药物的治疗方法。药物治疗上最用的是非甾体类消炎镇痛药,如布洛芬。提到布洛芬,很多家属就疑惑了,这不就是美林吗?不是用来退热的吗?是的,这是退热药,但也有镇痛作用。合理的、短期的应用,在临床上是很安全的,极少发生并发症。所以在术后早期阶段,为了让患儿更快更好的恢复,而使用镇痛药物,家属是完全不必要过于恐惧的。如果是比较严重的疼痛,则可能需要更强力的药物和治疗手段了,比如使用镇痛泵(Patient-controlled analgesia,PCA)等。尤其值得强调的是,临床上常常有药物不能完全缓解疼痛的情况,在预期的疼痛发生之前,就应该提前服用药物,等到疼痛很严重时才治疗,疼痛将更难控制。药物治疗之外,康复治疗也是临床上行之有效的手段,如针灸、按摩、生物反馈治疗等,能有效减轻儿童的不适。 除了药物和康复治疗,我们还可以给儿童一些心理干预。譬如,给儿童解释治疗过程,让其对即将发生的事有心理预期,能降低其焦虑的水平。让儿童和经治的医疗人员产生友好的关系,鼓励儿童向其询问治疗过程。引导孩子想象别的画面,颜色、声音、气味、味道丰富的画面,可以转移孩子的注意力。对婴幼儿,可用有颜色的、运动的物体分散其注意力。对学龄前儿童,可通过唱歌、讲故事、看书来分散注意力。大龄的儿童,可自己看视频、听音乐、玩游戏分散注意力。可引导儿童做一些放松的活动,譬如深呼吸、伸展肢体等,来减轻不适。 虽然近年来学界对疼痛的认识已经有了很大的进步,有了更多的儿童疼痛治疗的有效性和安全性的知识,但这些知识在国内尚没有广泛地、有效地成为医疗机构的临床实践。早年生活的疼痛经历,可能会对人产生长期的、持续的影响,对儿童的疼痛要引起足够的重视,并正确地评估和积极地处理。疼痛在临床上常常没有得到充分的关注和治疗。近期的研究总结,90%的疼痛都是可以有效缓解的,但事实上80%的患者疼痛都没有得到有效的治疗。疼痛治疗的不充分,在儿童比成人尤其显著。对同样的疾病和手术治疗,儿童患者普遍不能得到和成人同样充分的疼痛控制药物。缓解儿童的病痛,让儿童更快速、更舒适地恢复,需要医疗人员和家属共同的努力。我们应致力于建立一个快乐的病房,一个对儿童更友好的就医环境。本文系燕华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。